分享 facebook 行政院「一○二一鐵路事故行政調查小組」，
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，昨公布普悠瑪列車事故初步調查結果。調查小組認為，
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，該事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常，
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，「湊巧同時穿過每一道防護措施的 洞」，
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，只要問題或異常發生當下能有效處置，
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，事故就不會發生。行政院長賴清德今將赴立法院進行相關專案報告。行政院昨由行政調查小組召集人吳澤成、交通部鐵道局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆與賴勇成等人舉行記者會，
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，說明一個多月來檢核比對各重要事證發現的事實，
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，以及歸納事故原因。 調查小組依國際間重大運輸事故調查分析常用的「起司理論」（Swiss Cheese Model）表示，
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，若是將組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司，
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，問題或異常代表「起司中的漏洞」，普悠瑪列車事故正是「各片起司都有漏洞」，且湊巧都同時穿過每一片起司的漏洞，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。調查小組發現，事故列車兩組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車前後計發生十次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動，但相關人員採取的運轉決策及應變處置，無法排除異常狀況。司機員期間則隔離ATP（自動防護系統）。此外，事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息。而事故列車出軌前，司機員與機車調度員、台北機務段檢查員花了兩分多鐘對話，嘗試排除列車異常狀況，以致未操作煞車把手，列車未減速進入新馬站彎道，時速甚至達一四一公里，超過曲線傾覆臨界速度，隨後列車出軌。，